“個(gè)人賬戶里少的錢去哪兒了?”“個(gè)人醫(yī)保賬戶的錢越改越少，是不是國家醫(yī)保基金池子沒錢了?”近日，江蘇、黑龍江、江西等多地陸續(xù)啟動(dòng)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，引發(fā)熱議。

個(gè)人賬戶的錢“縮水”多少?

健康時(shí)報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，目前，全國各省份都已就職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革實(shí)施細(xì)則發(fā)文，不過個(gè)人賬戶劃減的要求有別，“縮水”的幅度并不完全一致。

對(duì)于在職職工的個(gè)人賬戶，各省份的大體方向基本相同，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部(8%)計(jì)入統(tǒng)籌資金，即將單位繳納的8%中原計(jì)入個(gè)人賬戶的3.8%也計(jì)入統(tǒng)籌賬戶，而職工個(gè)人繳納的2%仍計(jì)入個(gè)人賬戶。

針對(duì)退休人員個(gè)賬的劃轉(zhuǎn)方式，部分省份按比例劃入，每月向其個(gè)人賬戶劃入全省市基本養(yǎng)老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如廣西、湖南、安徽等，按當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)測(cè)算后采取定額，規(guī)定向其每人每月劃入70元左右至120元不等。而此前，退休人員個(gè)人賬戶的劃入比例是其個(gè)人養(yǎng)老金的5%左右。

個(gè)人賬戶里少的錢去了哪兒?

“此次改革的核心關(guān)鍵詞是‘權(quán)益置換’，即將原劃轉(zhuǎn)進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶的約一半資金，放入大的統(tǒng)籌基金池，共同提高門診保障水平。”東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心主任、江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長張曉教授向記者介紹，改革后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立健全門診共濟(jì)保障，逐步實(shí)現(xiàn)門診住院待遇水平的統(tǒng)一。

根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，門診共濟(jì)保障將覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，改革后，門診里多發(fā)病、常見病等過去由個(gè)人賬戶直接支付的范圍，將納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，報(bào)銷比例50%起步，此外，費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用也將逐步納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

同時(shí)，除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參保人可以持醫(yī)院外配處方，在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也將納入。

為何要在此時(shí)推行改革?

“我國的醫(yī)保體系建立于1998年，設(shè)立的初衷是醫(yī)療互助共濟(jì)，無論大病小病都能報(bào)銷。在過去沒有互聯(lián)網(wǎng)的年代，設(shè)立個(gè)人賬戶是為了減少小病小痛報(bào)銷的審核流程，有了個(gè)人賬戶，參保人遇到小病小痛就可以拿著醫(yī)保卡自行支付，無需再走審核流程，而與之對(duì)應(yīng)的，則是門診疾病不納入報(bào)銷范圍，因?yàn)閭€(gè)人賬戶就是用來支付這部分費(fèi)用的。”張曉告訴記者。

據(jù)《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》， 2021年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存36156.30億元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余為11753.98億元，占了全國基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)存總額的32.5%,且呈現(xiàn)每年遞增的趨勢(shì)。

隨著醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金積累越來越多，問題逐漸顯現(xiàn)。“醫(yī)保個(gè)人賬戶資金個(gè)人無需使用時(shí)，別人也用不了，真正需要門診醫(yī)療保障的人群得不到更好的保障，這筆資金積累越來越多，并不利于醫(yī)療保障的效率提高。而與此同時(shí)，統(tǒng)籌賬戶的資金過少，這直接導(dǎo)致醫(yī)保的報(bào)銷范圍和報(bào)銷金額都受到了極大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 張曉解釋，此次改革的目標(biāo)就是為了解決此前參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的問題，把有限的資金盤活了，用在真正需要的患者身上，改革后統(tǒng)籌基金會(huì)加強(qiáng)，互助共濟(jì)保障會(huì)更充分。

在張曉看來，“每個(gè)人都有年老和生病的時(shí)候，疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是會(huì)長期存在的，到年老多病時(shí)，靠醫(yī)保個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限的，共濟(jì)保障才是解決問題的關(guān)鍵。”

改革后參保人虧了嗎?

“個(gè)人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能降低，反而從制度上來說，共濟(jì)保障更具有風(fēng)險(xiǎn)防范功能。”2021年4月，國家醫(yī)保局原副局長陳金甫在新聞發(fā)布會(huì)上表示，改革個(gè)人賬戶，不是取消個(gè)人賬戶，而是調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入比例，通過制度的轉(zhuǎn)換，建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)門診共濟(jì)保障制度。減少了部分并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制，這個(gè)新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能顯著放大。

廣東省醫(yī)保局也就當(dāng)?shù)卣咚懔艘还P賬。以廣州市為例，門診共濟(jì)改革實(shí)施后的12月，廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬參保人，人均報(bào)銷金額從原來的150元增加到380元，報(bào)銷比例增加153%。

今年58歲的廣州退休職工李華(化名)，2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫(yī)院門診就醫(yī)，做了肺部CT，總醫(yī)療費(fèi)用480多元。當(dāng)時(shí)CT、MRI等項(xiàng)目還未納入門診統(tǒng)籌，李華需要全額自付。而最近，她“陽康”后又到醫(yī)院做CT，發(fā)現(xiàn)同樣的項(xiàng)目，自己只給了140元，統(tǒng)籌基金支付了70%。

誰是這場改革的最大受益者?

“從個(gè)人賬戶改革政策目標(biāo)和制度長遠(yuǎn)發(fā)展來看，參保人群均會(huì)從這次改革中普遍獲益，特別是那些罹患慢、特病的參保職工、退休人員群體，其獲益是遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額度的，因?yàn)楣矟?jì)保障的結(jié)果往往會(huì)是減計(jì)數(shù)百元個(gè)人賬戶，但會(huì)報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)政策調(diào)整改革的真正作用。”張曉表示。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，各地具體的改革方案中，往往對(duì)退休人員有所傾斜。比如，四川在職職工起付線200元，退休人員起付線150元，報(bào)銷比例方面，在職職工在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%，退休人員相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。在最高支付限額層面，在職職工年度支付限額2000元，退休人員2500元。

2021年4月，國家醫(yī)療保障局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東于新聞發(fā)布會(huì)上表示，“初步估算，這一項(xiàng)制度可以為退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)近1000億元。”