“要吸痰?”

“五分鐘以前已經(jīng)吸了。”

對話發(fā)生在武漢市一家三甲醫(yī)院的急診搶救室。這里，數(shù)十名危重癥的老年病人正在接受搶救，有的戴著吸氧面罩說話艱難，有的做氣管插管躺在床上，家屬和醫(yī)護人員的聲音在房間交織著，伴隨著呼吸機等設(shè)備“滴……答……”的背景聲。

12月22日上午，該院急診科醫(yī)生魏嵐走進急救室時看到了上述場景。她告訴《中國新聞周刊》，這些重癥患者大多呼吸困難、血氧飽和度下降、肺部感染，CT結(jié)果提示，他們“肺部發(fā)生感染性病變，考慮病毒性肺炎”。

“當前老年人感染的高峰還沒到。”2022年12月22日下午，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在一場直播活動中表示，感染峰值的到來，會使得重癥率增多，對整個醫(yī)療資源帶來一定的影響。

在醫(yī)護人員大批感染、減員的同時，重癥病人在持續(xù)增加，醫(yī)療系統(tǒng)所面臨的壓力正逐漸逼近極限。

12月26日晚間，國家衛(wèi)健委發(fā)布公告稱，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。自2023年1月8日起，將新型冠狀病毒感染由“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”，對新冠病毒感染者實施分級分類收治并適時調(diào)整醫(yī)療保障政策。

缺床位、醫(yī)護人員，重癥患者增多

“最近一兩周每天來急診掛號看病的人超過300名，包括重癥的和非重癥患者，其中重癥患者約占六分之一，醫(yī)院已經(jīng)在極限邊緣游走。”武漢一家三甲醫(yī)院的急診外科主任周辰對《中國新聞周刊》說。

周辰注意到，12月21日早上統(tǒng)計時，急診科前一日仍有近30名滯留想住院的病人。“急診搶救室床位已滿，如果再有重癥病人過來，只能勸其到其他醫(yī)院就診。”他說。

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任王廣發(fā)分析說，雖然奧密克戎造成的重癥比例相對較低，但其傳播力極強，再加上秋冬季呼吸道病毒本身就很活躍，使得短期內(nèi)重癥病例的總?cè)藬?shù)較大，這也是導(dǎo)致醫(yī)療資源不足的重要原因。

“各地的醫(yī)療擠兌時間各不一樣，但整體趨勢比較類似：從發(fā)熱門診排長隊到120緊急呼叫量猛增，再到急診科、呼吸科、重癥科室的擠兌，最后集中表現(xiàn)為病床緊缺。”卓明災(zāi)害信息服務(wù)中心負責(zé)人、新冠肺炎生命支援項目(NR)發(fā)起人郝南向《中國新聞周刊》表示。

三級醫(yī)院的挑戰(zhàn)剛剛開始，重癥科、呼吸科、急診科是大多數(shù)醫(yī)院目前最焦灼的三個科室。全國多家三甲醫(yī)院的相關(guān)科室負責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，基本上科室醫(yī)護人員都感染了，最近雖然陸續(xù)返崗，但大多都是帶病上崗，醫(yī)護人員仍然缺乏。

北京一名三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的主任醫(yī)師告訴《中國新聞周刊》，急診和發(fā)熱門診是收治就診重癥患者的第一道關(guān)卡，兩個科室主要起“窗口”作用。急診住院容量非常有限，醫(yī)院呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科的床位本身也有限，再加上大比例醫(yī)護人員未能返崗，導(dǎo)致即便有床但無人管理。

“現(xiàn)在醫(yī)院面臨的最大問題是醫(yī)護人員人手不夠。上周開始，醫(yī)院大批醫(yī)護人員陸續(xù)感染，現(xiàn)在減員率已達到70%。”12月20日，武漢一名三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生趙臨志對《中國新聞周刊》說，有一些本來癥狀較輕的醫(yī)護因為熬夜加班體力不支了，加上一些原來在醫(yī)院進修和培訓(xùn)的學(xué)生陸續(xù)離開醫(yī)院，使得本就不充足的醫(yī)護資源捉襟見肘。現(xiàn)在每天最讓趙臨志焦慮的事，就是不知道可以安排誰第二天到醫(yī)院上班，“即便像新生兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等病人身體較為脆弱的科室，也等不到醫(yī)護人員完全轉(zhuǎn)陰之后再上班”。

伴隨著重癥患者逐漸增多，床位擠兌已經(jīng)在多家醫(yī)院出現(xiàn)。

趙臨志向《中國新聞周刊》表示，近期收治的大部分重癥患者中，單純因新冠導(dǎo)致肺部感染的重癥病人很少，大部分都是伴隨著高齡、腦梗、心衰、糖尿病等其他疾病的陽性患者。“本來這些患者應(yīng)該到內(nèi)分泌等其他科室治療的，現(xiàn)在都收到了ICU，這就導(dǎo)致ICU的醫(yī)療資源受到了明顯擠兌。”趙臨志說。

“最近一周感覺到醫(yī)院的救治壓力明顯加大。”魏嵐12月19日告訴《中國新聞周刊》，老年病人中，病情重的占比高，很多都需要住進重癥病房，好轉(zhuǎn)慢，重癥床位也因此越來越少。

“不要再往這邊轉(zhuǎn)了，我們現(xiàn)在連放臨時床位的位置都沒了，有好多在醫(yī)院臨時床位住了五六天的病人還沒有等到床位。”12月19日，魏嵐對到醫(yī)院急診科辦理住院的病人和家屬說。魏嵐向《中國新聞周刊》表示，現(xiàn)在醫(yī)院的呼吸科、ICU等科室缺乏床位，很多重癥病人收治不進來。

“很多病人滯留在醫(yī)院急診區(qū)域，有些需要氣管插管情況緊急的患者，直接在急診區(qū)域的走廊上搶救。”周辰對《中國新聞周刊》說，急診的搶救室本來只有7張床位，現(xiàn)在里面基本保持13名病人的容載量。大部分病人屬于危急的一二級重癥，最多時候要給六七個病人同時插管，連著呼吸機。留觀室有15張床位，近期一直都有20個病人左右。

12月27日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上稱，目前，在經(jīng)歷重癥救治高峰的省份，重癥床位的資源已經(jīng)接近臨界值，需要進一步擴充重癥床位的資源，或者是加快重癥床位的周轉(zhuǎn)。

部分病例出現(xiàn)病毒性肺炎

據(jù)《北京晚報》12月25日報道，北京市海淀醫(yī)院感染科副主任田國保介紹，海淀醫(yī)院發(fā)熱門診就診患者的人群結(jié)構(gòu)也較之前發(fā)生了一定的變化，目前60歲及以上的老年患者占比接近一半，80歲及以上的高齡患者占比也在25%~30%。

多名武漢市急診科醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，目前收治住院患者中，病人大多氧飽和度低、呼吸困難、肺部感染。“整個武漢市的急診科應(yīng)該差不多是類似的情況。”魏嵐說。

12月21日，北京中日友好醫(yī)院副院長、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任曹彬在呼吸學(xué)科垂直自媒體“呼吸界”直播間談道，“奧密克戎病毒性肺炎的特點是，往往在感染后一周，在影像學(xué)上顯示特征性，即雙肺彌漫性毛玻璃影?，F(xiàn)在我們已經(jīng)看到不少危重癥病人，出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭，需要俯臥位機械通氣，甚至發(fā)生病毒引起的休克。”

曹彬表示，從統(tǒng)計學(xué)上看，奧密克戎的傳播力遠超德爾塔，隨著感染人群基數(shù)增加，將引起更多超額死亡。他援引美國此前一項的研究稱，奧密克戎流行前8周，全美超額死亡2294人，遠遠高于德爾塔流行前23周的1975人。“奧密克戎造成的總死亡人數(shù)不容忽視。各個醫(yī)院呼吸科感染科醫(yī)生都很清楚，奧密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情還非常嚴重。”曹彬說。

周辰回憶，急診科接診的老年陽性患者中，CT結(jié)果顯示白肺的病例不少，沒有基礎(chǔ)病的年輕人也有白肺的情況，但不多。

魏嵐所在醫(yī)院的急診科也出現(xiàn)了類似情況。“部分有基礎(chǔ)疾病的老年人、免疫力低的人群感染后，病毒可能會侵入肺部。”魏嵐說，目前急診科每天接診的重癥病人占比不少，出現(xiàn)肺部感染的癥狀和武漢2020年初期出現(xiàn)的“病毒肺”的肺部影像學(xué)表現(xiàn)差不多，這一比例比2020年的時候要低。但老年患者中，肺部感染比例并不低。

“首先可以明確回答現(xiàn)在出現(xiàn)的所謂的‘白肺’，與武漢當時的原始毒株和疫苗接種是沒有關(guān)系的。”12月27日的新聞發(fā)布會上，焦雅輝表示，并不是只要肺部出現(xiàn)了炎癥就都叫“白肺”，“白肺”實際上應(yīng)該是比較嚴重的肺炎表現(xiàn)?，F(xiàn)在這波疫情當中，出現(xiàn)白肺的患者主要是高齡的合并嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，但這樣的患者出現(xiàn)白肺的情況占比非常低。

王廣發(fā)表示，老年人感染后有的人癥狀并不明顯，也不高燒，有些僅表現(xiàn)為狀態(tài)低迷，但一測氧飽和度就很低，因此仍要注意對老年患者的病情監(jiān)測。

12月21日，張文宏在前述“呼吸界”直播間談道，有的老年病人送醫(yī)時為時已晚，是因為他們對缺氧反應(yīng)遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現(xiàn)象可以稱為“沉默性缺氧”。“如果缺氧短時間內(nèi)不能得到糾正，病人很容易進展到危重癥肺炎。”張文宏強調(diào)，一定要將發(fā)現(xiàn)重癥風(fēng)險的關(guān)口往前推。

除了脆弱人群，沒有明顯基礎(chǔ)病的病人，感染后也會出現(xiàn)肺炎癥狀。曹彬在前述直播中分享4個奧密克戎病毒性肺炎的病例，有一位為50歲無明顯基礎(chǔ)疾病的男性，還有一位48歲男性接種過三針疫苗，但有肥胖和十年高血壓病史。

“現(xiàn)在很多人把重癥的概念搞混了，如果感染后發(fā)展到重癥肺炎屬于新冠重癥，如果不是重癥肺炎，就按照普通重癥病人進行治療。很多有心臟病、糖尿病的人群，感染新冠后，出現(xiàn)的高燒等癥狀會加重原發(fā)疾病，也可能會發(fā)展成重癥。”趙臨志說。

魏嵐所在醫(yī)院的門診12月26日開始不再測核酸了。“測不測核酸或抗原，醫(yī)院面臨的壓力都客觀存在。”她說。隨著全國多地醫(yī)院不再查驗核酸或抗原證明，院感因此變得不可避免。這意味著，醫(yī)院的脆弱人群和重癥患者可能面臨更大的潛在風(fēng)險。

12月20日晚，一位上海三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師李霖向《中國新聞周刊》表示，醫(yī)院這幾天感染新冠病人部分由院感引起。沒被感染的病人要求換床位，感染的陽性患者要求單獨收治或讓其和已經(jīng)感染的病人住同一病房。

李霖說，醫(yī)院雖然設(shè)置了陰性區(qū)域和陽性區(qū)域，但實際操作中，沒辦法做到完全分隔開。醫(yī)院沒有那么多床位，現(xiàn)在全都當做陽性病人看待，發(fā)燒了對癥處理。

12月26日發(fā)布的《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》(以下簡稱《“乙類乙管”總體方案》)指出，對醫(yī)療機構(gòu)收治的有發(fā)熱和呼吸道感染癥狀的門急診患者、具有重癥高風(fēng)險的住院患者、有癥狀的醫(yī)務(wù)人員開展抗原或核酸檢測。

“盡管醫(yī)院要維持正常運轉(zhuǎn)十分艱難，但對院感的預(yù)防不能放棄。”香港大學(xué)生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授、病毒學(xué)專家金冬雁說，住院的病人中脆弱人群的比例很高，一旦出現(xiàn)院內(nèi)超級傳播事件，脆弱人群的死亡風(fēng)險會加大，醫(yī)院面臨的壓力也更大。醫(yī)院應(yīng)配備充足的抗原試劑，保證檢測頻率，至少將陽性病人和陰性病人能有大致的分隔。

金冬雁建議，現(xiàn)在形勢下，還是盡量保證感染醫(yī)護人員一定的休息，這樣既能緩解醫(yī)護人員自身壓力，也能避免更多院感發(fā)生。

醫(yī)院如何應(yīng)對重癥高峰?

12月22日下午，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝在新聞發(fā)布會上表示，三級綜合醫(yī)院在轄區(qū)內(nèi)，按照分區(qū)包片的原則，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)所有高風(fēng)險人員以及有可能成為重癥的人員。劃定區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)重癥的都要直接轉(zhuǎn)診到三級綜合醫(yī)院。同時，即便患者不在劃定收治范圍內(nèi)，三級綜合醫(yī)院也要無條件進行收治。

“就北京而言，現(xiàn)在危重癥患者人數(shù)量剛開始往上走，還沒到達峰值，接下來大量的重癥病人出現(xiàn)才是真正的考驗。”王廣發(fā)12月19日告訴《中國新聞周刊》，全國各地疫情特點不同，由于氣候條件、人口密度、疫情流行程度等差異，各地重癥高峰時間也不一樣。各地的醫(yī)院要有預(yù)判，盡力做充足準備。

“要對三級醫(yī)療機構(gòu)重癥資源擴容、改造。”焦雅輝在12月9日的新聞發(fā)布會上提到，三級醫(yī)院綜合ICU要達到床位總數(shù)的4%，?？艻CU要以綜合ICU的標準進行擴容改造和建設(shè)，按照床位總數(shù)的4%的比例改造為可轉(zhuǎn)換ICU床位。同時，要求各地將二級醫(yī)院重癥監(jiān)護科和重癥監(jiān)護病房按照標準進行改造，作為三級醫(yī)院重癥資源的重要補充。“各地務(wù)必在12月底之前完成擴容和改造工作。”焦雅輝稱。

焦雅輝在12月27日的新聞發(fā)布會上給出最新一組數(shù)據(jù)：截止到12月25日，全國重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是18.1萬張，其中，三級醫(yī)療機構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)是13.34萬張，可轉(zhuǎn)換ICU的床位是10.48萬張。二級以上醫(yī)療機構(gòu)重癥床位的使用率平均在50%左右波動。

《“乙類乙管”總體方案》指出，以肺炎為主要表現(xiàn)的重型、危重型以及需要血液透析的病例，在定點醫(yī)院集中治療。定點醫(yī)院重癥床位和可轉(zhuǎn)換重癥床位達到總床位數(shù)的20%。三級醫(yī)院要強化重癥醫(yī)療資源準備，合理配備重癥醫(yī)護力量，確保綜合ICU監(jiān)護單元可隨時使用，通過建設(shè)可轉(zhuǎn)換重癥監(jiān)護單元，確保需要時24小時內(nèi)重癥監(jiān)護資源增加一倍。對該總體方案的解讀中還提到，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制將建立三級醫(yī)院收治老年重癥患者和陽性患者“日報告”制度，將收治情況納入三級公立醫(yī)院績效考核。

“醫(yī)院會臨時將一些普通病房改造成重癥病房，緊急對一批護理人員進行培訓(xùn)后上崗。”魏嵐說。趙臨志所在醫(yī)院會將對重癥知識有所了解的醫(yī)護人員組建成亞重癥團隊，一旦重癥救治的醫(yī)護人員不夠用，可以及時補上。“不過，重癥救治所需要的專業(yè)知識儲備和熟練操作需要時間沉淀，現(xiàn)在緊急培訓(xùn)人員上陣較有難度。”趙臨志說。

在前述北京三甲醫(yī)院重癥科主任醫(yī)師看來，盡管其他科室的優(yōu)勢不是救治重癥患者，但在非常時期每一張病床都應(yīng)收治患者，?？频母拍钸@時并不劃分得那么清楚。他說，“優(yōu)先集中哪些科室的醫(yī)護人員、開放多少床位”，這些問題醫(yī)院已開始緊鑼密鼓地統(tǒng)籌安排。

“其實整個醫(yī)療系統(tǒng)在防控政策調(diào)整開始，就已經(jīng)在積極準備迎接短期大量的患者就診。但顯然此次疫情規(guī)模和暴發(fā)速度，遠超過預(yù)期，并不是說醫(yī)院簡單把床位準備好、醫(yī)生準備好，就能扛過這波沖擊。”前述重癥科主任醫(yī)師表示。

部分省份已定下近期重癥醫(yī)療資源建設(shè)目標。12月25日召開的浙江省疫情防控新聞發(fā)布會介紹，浙江省現(xiàn)有定點、亞定點醫(yī)院床位10.11萬張。在重癥救治資源方面，該省新增的1600張ICU床位已建設(shè)完成，設(shè)備配置都已經(jīng)到位。全省三級以上醫(yī)院可用于收治重癥救治的ICU床位數(shù)已達12398張，占實際開放床位數(shù)的9.90%。

在王廣發(fā)看來，在相對有限的醫(yī)療資源條件下，要應(yīng)對這么多病人，關(guān)鍵還在于做好分級、分類管理。持續(xù)高熱還是需要及時就診，輕癥病人如果只是為了取藥，可以考慮網(wǎng)上購藥或社區(qū)診療等其他途徑。有基礎(chǔ)病的老年人如出現(xiàn)感染，容易發(fā)展為重癥，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診。

“醫(yī)院資源調(diào)配上，一定要集中資源保障發(fā)熱門診、急診、危重癥三個核心部門的運轉(zhuǎn)。”王廣發(fā)說，現(xiàn)階段新冠和非新冠的危重癥病人的就診都應(yīng)該要保證。不能因為新冠患者，就忽略了其他疾病的治療。要有相應(yīng)銜接機制，保證這三個部門病人有進有出，保證住院渠道通暢，尤其是針對那些危重癥病人。

在金冬雁看來，醫(yī)院應(yīng)盡量將住院標準設(shè)置得嚴格一些，把有限的床位留給真正有需要的重癥病人，否則當床位出現(xiàn)嚴重擠兌時候，醫(yī)院很難再有余力搶救更多病人。

《“乙類乙管”總體方案》提到，以地市為單位，當定點醫(yī)院、亞定點醫(yī)院、綜合醫(yī)院可收治新型冠狀病毒感染患者的救治床位使用率達到80%時，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出預(yù)警信息。對于醫(yī)療力量出現(xiàn)較大缺口、醫(yī)療服務(wù)體系受到較大沖擊的地市，省級衛(wèi)生健康行政部門視情通過省內(nèi)協(xié)同方式調(diào)集醫(yī)療力量增援，必要時向國家申請采取跨地區(qū)統(tǒng)籌方式調(diào)派醫(yī)療力量增援，確保醫(yī)療服務(wù)平穩(wěn)有序。

重癥人群應(yīng)及早介入抗病毒藥物治療

趙臨志認為，如果二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院能在前端鋪墊好，三級醫(yī)院的重癥救治壓力會被降低不少。但在周辰看來，當前武漢大部分社區(qū)醫(yī)院無法承載危重癥病人的救治工作，重癥患者仍會一窩蜂地涌向大醫(yī)院。

12月21日，《中國新聞周刊》致電武漢多家社區(qū)醫(yī)院，工作人員均表示，到社區(qū)醫(yī)院門診看病、醫(yī)生開藥等基本需求仍可滿足，但醫(yī)院沒有資源和人力安排患者住院。而且，因為上級醫(yī)院沒床位，向上轉(zhuǎn)診很困難。

“社區(qū)醫(yī)院要充分發(fā)揮貼近大眾的作用。”王廣發(fā)表示，建立電話咨詢渠道、快速拿藥通道，應(yīng)對有基礎(chǔ)病者及老人出現(xiàn)新冠時給予及時指導(dǎo)，給予抗病毒藥物治療。一些簡單疾病可以在社區(qū)醫(yī)院隨診，本身基礎(chǔ)疾病已處于終末期的病人，如果新冠感染癥狀相對不嚴重，可考慮將其送至二級醫(yī)院、養(yǎng)老院進行照護。

多名專家向《中國新聞周刊》表示，接種三針疫苗、感染早期及早介入抗病毒藥物治療、做好血氧檢測等是防止感染后出現(xiàn)重癥和死亡的有效手段。

北京市衛(wèi)健委、北京市醫(yī)療保障局日前聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進一步提升重癥救治服務(wù)能力的通知》中提到，在加強社區(qū)對居家隔離康復(fù)人員摸排的基礎(chǔ)上，組織對老年人等高風(fēng)險人群發(fā)放血氧夾，在家自測血氧，對于出現(xiàn)預(yù)警情形的，應(yīng)及時與社區(qū)醫(yī)生進行對接。該通知還提到，鼓勵各區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為有需求的居民提供氧氣灌裝服務(wù)，方便居民居家氧療。

2021年12月，美國FDA批準奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝(即Paxlovid)用于12歲及以上有患新冠重癥風(fēng)險的人群，該藥物由美國輝瑞公司研發(fā)。

2022年2月11日，Paxlovid的進口注冊被國家藥監(jiān)局附條件批準。3月，該藥物被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，隨即被納入醫(yī)保支付范圍。2022年12月14日，國有上市公司中國醫(yī)藥發(fā)布公告稱，當日與輝瑞公司簽訂協(xié)議，在2022年12月14日~2023年11月30日期間，負責(zé)Paxlovid在中國大陸市場的進口與經(jīng)銷。

12月26日，《第一財經(jīng)》報道，北京將于近期統(tǒng)一將抗病毒藥物Paxlovid配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)醫(yī)生接受培訓(xùn)后，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)新冠患者服用。目前，國內(nèi)批準了兩種口服抗病毒藥物，分別為Paxlovid和河南真實生物生產(chǎn)的阿茲夫定片。

“早期使用抗病毒藥物，盡快抑制病毒復(fù)制，將顯著減少細胞和組織損傷，是治療的關(guān)鍵點。”曹彬提到，發(fā)病三到五天內(nèi)是抗病毒治療效果最佳的時機，而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在發(fā)病一周時，此時已超出抗病毒治療的最佳“時間窗”，還要不要使用抗病毒藥物，目前還沒有臨床研究予以正面回答。