這些孩子缺乏清晰的自我認同感。他們并不認為自己是一個值得被愛、值得被喜歡的人。

2023年5月，15歲的廣東女孩小玲因患神經性厭食癥離世。離世前，小玲近50天沒吃過東西，只喝水。她身高165厘米，而體重僅有24.8公斤。微博熱搜詞寫著：“那個為愛減肥的少女走了。”

上海市精神衛生中心心理咨詢師丁寅說，這不符合事實。只是因為談戀愛得進食障礙的現象很少見，如此單一歸因容易誤導真相。

2021年，丁寅和同事們一起成立樂康慧愛團隊，組建全國第一條進食障礙公益熱線。在丁寅看來，公眾對進食障礙太不了解了。

神經性厭食癥(Anorexia Nervosa，簡稱AN)，與神經性貪食癥和暴食障礙等，總稱為進食障礙(Eating Disorders，簡稱ED)。

越來越多人患厭食癥了。據上海精神衛生中心統計，進食障礙患者在過去10年間翻了5倍。患者最少得提前兩周排號。

當人不可自控地拒絕進食時，這是一種危及生命的精神障礙。

人的身體不會忘記，身體在替內心說話。

以下是上海市精神衛生中心心理咨詢師丁寅的自述:

瘦得太丑了，但就是吃不了東西

很少人了解一個事實：進食障礙屬于精神障礙中致死率最高的一種，死亡率高達5%～20%。其中神經性厭食的高發人群年齡層在14歲到20歲。

這個病的嚴重性完全被低估了。我接觸過一個家長，他是因為聽說同事的女兒減肥死了，才開始真正重視孩子的厭食癥。

進食障礙屬于精神障礙，有著低就診率、低治愈率、高死亡率的惡名，首次就診的女男性別比懸殊到11:1。

家長們也很難判斷出進食障礙的嚴重程度。有的是孩子停經了，帶去婦科看病;還有孩子心臟次數只有三十幾了，被送去心臟科。有一個孩子兜兜轉轉八年，才被診斷出進食障礙。被確診前，直接送進ICU的患者也不少。

一位14歲女孩媽媽曾經跟我回憶：當時是冬天，孩子穿羽絨服不太看得出來身體。她直覺到孩子很抑郁，問要不要幫忙洗澡，孩子脫衣服的一瞬間，她看到面前的是一副骷髏架，一下跌坐在地上，哭都哭不出來。那一刻她知道自己孩子離死亡不遠了。當天晚上就帶孩子來了上海。我們給女孩做了詳細檢查，發現她瘦到了五六十斤，已經有生命危險。

“如果不是這次偶然發現，孩子可能就沒了。”這位媽媽說。

跟其他精神類疾病一樣，進食障礙是難治性疾病，只有百分之七十能治愈。治療周期漫長，需要專業治療機構，和精神科醫生、心理咨詢師、營養師等等在內的治療團隊來完成治療過程。

很多厭食癥障礙者在一年內掉40斤：他們先戒零食再戒碳水，再不吃晚餐。青少年兒童代謝非常快，只要減掉碳水就迅速掉體重，后面他們連蔬菜都不吃了，只吃黃瓜、蘋果……油鹽絲毫不進。

多數情況是，只有當孩子沒辦法上學了，父母才會強制性帶著他們過來治療。往往這個時候，瘦是這些孩子唯一的成就感。當醫生強制進食，他們會覺得自己唯一的勝利被搶奪走，一般都會強烈反抗。

患者入院后首先是保證生命體征。當人體BMI低于18.5，可能引發激素紊亂，產生替代性損傷，比如例假不來;當孩子的BMI低于13，我們必須采取強制喂食，保證生命體征;BMI低于12.5時必須急救。

對付父母和醫生，孩子們有許多伎倆：將食物塞在內褲、胸罩、衣服縫里，或者把肉嚼碎后藏在頭發、舌下……常常弄得一身臟得不行。稱體重前，我們會強制讓孩子們排尿，防止他們喝水增加體重，還會檢查他們的口袋，看是不是偷偷藏了用來增重的鑰匙。

當厭食癥發展成心理疾病，孩子們的快感不僅僅停留在某個具體的體重數字，而是形成強迫性成就感。今天少0.5，明天少0.3，數字的一點點變化都能給他們帶來成就感，不減就難受。

有一個身高176的女孩跟我說，自己瘦到五十多斤時，照鏡子嚇了一跳，太可怕了，跟鬼一樣，真的太丑了，但她就是吃不了東西。

這種難以自控在外人看來很難理解，畢竟對大部分人來說，吃飯是一個再正常不過的日常需求。這些年，我印象特別深刻的一個病人叫小林，她是個敏銳可愛的孩子。

我們可以看看她日記的一部分：

當醫生和爸爸媽媽告訴我，這是不健康的，我需要漲體重，就好像要從我的身上扒去這件“華服”，讓我赤身裸體地站在眾人面前，那種悲傷、羞恥和失去遮蓋的憤怒讓我失去理智，我恨所有對我說健康的人。我對抗，我也無力，我知道我身體的虛弱和問題，我能看到手上皮膚干燥泛紅，我能看到背后突出的骨頭，我知道那不美。

可是，我不能放下這件衣服，沒有了它，我只是路邊丑到無人問津的蛤蟆，我花代價換來的這些，我不能輕易舍棄。

社交焦慮：用贊美取代愛

進食障礙成因通常多重且復雜，包括遺傳因素、性格因素、家庭環境、社會文化等等。

現在初高中生里追求減肥的女孩子很常見，但說他們是戀愛腦，就片面化理解這個病了。很少女孩是因為另一個男孩患上此病的，我記得一個博主說，她喜歡的男孩說她太胖了。實際上，她根本不記得男生的名字或者長相。這句話就一直印在她的腦海里，深深地刺激自尊。

患者們最常見的一種內在心理機制是：這些孩子缺乏清晰的自我認同感。他們并不認為自己是一個值得被愛、值得被喜歡的人。

比如有一位15歲的姑娘剛轉了學校，不太能融入新環境，當她發現大家更愿意接近那些瘦女孩，在幾個月內減了三十多斤。這些孩子多少會有好勝心，如果減肥成功，容易被夸“好厲害”。這時，外界對她的贊美成了接納和愛的替代物。

一個明顯特點是，這些孩子都很優秀，智商比較高，有完美主義個性傾向，自控力強，他們對自己更加苛刻和刻板。

有段時間，我們病房甚至可以稱作“世界百強校的后花園”，因為里面住著的全是來自哈佛、劍橋、牛津等一流大學的學生。這些孩子非常聰明，擁有各種才藝：畫畫、音樂或者跳舞。看他們的談吐，我們都會很心疼，這么好的女孩，怎么會這樣折磨自己。她們不愛自己，不認為自己是個可愛的人。

進食障礙的起初階段往往有短暫獲益期。這些孩子們開始不吃飯。不吃飯做什么呢?他們去寫作業、看書，短期內成績還能上升。大家都夸你漂亮了，成績還上升了。過一段時間，由于能量被消耗，孩子們注意力不集中，頭暈眼花，成績就下降。這時，他們會更加焦慮，加速減肥速度，病癥陷入惡性循環。

剛進入到初高中的孩子，對群體認同的心理需求很高，尤其恐懼被同齡人孤立。對這些孩子而言，即便成績好，也沒有足夠的安全感。對比之下，長得好看是既顯眼又確定的成就，這時候，他們就會把掌控的對象轉向身體。

有個女孩說自己每次拿到考卷成績都會發抖，就算這次考得好，她沒信心以后可以做到。他們說的話會讓你震驚。在他們看來，一瘦遮百丑。只要自己一瘦，人際關系就可以好起來。

像我們前面提到的小林，長得很可愛，但就是不認為自己值得被愛。小林曾經在日記中寫道：

我最瘦的時候只有64斤，爸爸說我輕得像紙片，風一刮就沒了，他很擔心，為此他強迫我吃飯，發脾氣，砸碗，媽媽哭泣，我很難過。可是他們不懂我，我更難過。我覺得那些瘦的女孩，多好啊。他們總是被稱贊的、被喜歡的，有許多的朋友，別人都愿意接近他們，和他們聊天。

而我內在對自己是自卑的，我渴望被喜愛，渴望更容易的友情，可是真的很辛苦。于是我也想瘦，想給自己披上一件“華美的外衣”。為了能夠擁有這件衣服，我努力運動，克制對食物的欲望，投入到學習里，計算著每天剩余的熱量空間。越來越多的人夸獎我，贊嘆我的美麗，成績也越來越好，我很滿足卻又很害怕。

我到底怎么樣才是可愛的?

從臨床上看，大量的神經性厭食癥患者存在家庭關系問題。目前對于兒童的進食障礙，循證有效的治療流派也是基于家庭的治療。

這些孩子往往有抑郁傾向或者并發抑郁癥。我記得一位16歲的女孩，總感覺自己和周圍同學格格不入，心情抑郁，在兩個月內減了38斤。

女孩的父母非常優秀，媽媽是外資中層領導，爸爸在大學當教授。媽媽給孩子報了無數個興趣班，包括小提琴、擊劍、舞蹈、繪畫等等。她媽媽自認不雞娃，常常跟孩子說，你不用管成績，去找你的愛好、找屬于你自己的人生方向。

在行動層面，女孩很認同媽媽的安排。但實際上她過得并不快樂，雖然媽媽口口聲聲說不在乎成績，但她每多加一個興趣愛好，就多加了一門考試。長期下去，她的自我認同就特別依靠外部評估，而非出于對真實自我內核的理解。同時也會變得過分在意外部評價，包括老師、同學甚至陌生人。

如果這些愛好做得不夠優秀，她就沒辦法覺得自己是個好的人。在諸多的外部評價下，身材也成了標準的一部分。

我們跟她溝通就發現，她從小就不認可自己，因為自認無法超越父母的成就，只有肉眼可見的瘦能給自己帶來價值感。

“如果我不夠瘦，小腿太胖，就說明我不夠自律，我就是一個失敗者。”她根本不知道自己的性格優勢，沒辦法形成真正可靠、穩定的自我認同。

在家庭治療中，有些女孩接受到的苛刻評價，正是來自自己媽媽。我聽過好幾個女孩抱怨說，我媽說我胖，逼我減肥，現在我減下來了，她要抓我來醫院，我都不知道怎么做才是對的。

其中一個女孩的媽媽說，“你都胖成這樣了，你還吃什么。”

也許媽媽說這話的時候想都沒想，但這話在女兒聽起來就是一種嫌棄。

這對母女我印象很深刻。在咨詢室里，女兒一開始很沉默，后來和媽媽直接對抗起來。媽媽很委屈地說，我勸她吃飯，她不理我。女兒說，我每天都在聽你的詛咒。我很郁悶，你的每一個詛咒后來都成功了。媽媽聽了就難過地說，我從來沒有想過詛咒你，我是真的在意你。

一個常見的事實是，媽媽的身材焦慮、自我苛刻大概率會傳遞到孩子身上。后來我們會發現，這些媽媽自身也存在長期被忽視的創傷。

咨詢室里，女孩媽媽說起自己為什么會有身材焦慮。她從小在舅舅家寄養，為了討好舅媽，做個漂漂亮亮的女孩，從小就控制體重，這種價值觀在她腦海里內化了，后來她會用類似的標準要求女兒。

這兩年，來我們這里最小的女孩是11歲。身高1.5米，體重才50多斤。她從9歲就開始節食，日常非常挑食。每當媽媽督促她吃飯，她說：為什么你要我吃?你自己都不吃。

后來我們發現，女孩的媽媽也厭食多年：她在高中時期瘦了二十斤，后來又轉為暴食。每次遇到生活壓力，在暴飲暴食和節食反復輪回，月經一直不穩定。那個年代，周遭人很排斥精神類疾病，她也從來沒有去醫院看過。

女兒的厭食是對媽媽的模仿。后來母女兩人一起住院治療。為了女兒，媽媽的改變動力很強，治療效果算不錯。

家長的嫌棄會成為被證實的詛咒。看到孩子沉迷零食，很多媽媽很可能焦慮地說，不管好你自己，沒人會愛你。當孩子發現人們的確更喜歡好看的人，羞恥感就會出來，這時她們的耳邊就會響起媽媽最初的詛咒——果然不好看就是不受歡迎啊，媽媽的擔心都是對的啊。

社交媒體世界：怎么大家都這么漂亮

影響厭食癥患者的不可忽視因素是社會文化。這位厭食二代女孩的媽媽如此解釋自己的“缺乏安全感”，“我為什么要去催我的孩子減肥?是因為我在這個社會感到很吃力。”

這些年，社會文化的負面影響越來越重了，關鍵因素在于社交媒體使得女孩們的審美更加單一化、極端化。大數據時代有一個弊病，當孩子們搜索減肥，所有社交平臺都會推送同類型文章給她，強調可以怎么迅速瘦幾斤，只有瘦子才能擁有更美好的人生。它是一個洗腦的可怕過程。

青少年頻繁地使用社交媒體，視野范圍內全是瘦人，那些肚子很扁、腰很細的女性。

他們跟我說，怎么大家都這么漂亮，我這么丑，怎么大家都又白又瘦。青少年還意識不到這個世界是多元的，不能區分現實世界和網絡世界。

我發現，許多減肥的孩子都喜歡看吃播，這是一種替代性需求：用觀看吃播來取代進食需求。有個女孩跟我說，你看為什么這些吃播博主，吃很多，又很瘦，為什么我吃一點就很胖，為什么人跟人這么不公平。

實際上，這些吃播在背后都有催吐行為，但孩子們無法理解。

容貌焦慮在蔓延，全世界青少年神經性厭食都在變得嚴重。現在歐美的發病率是百分之十，跟感冒發燒一樣普遍。2003年，因進食障礙到我們這住院的患者人數為4人，2020年則達到218人。去年，到我們門診的人數是3000。

青少年的神經性厭食癥有兩個年齡高峰，分別在13、14歲和17、18歲;神經性貪食癥的年齡分布更加寬泛，大約在12-35歲之間。厭食癥的治愈率不高，青少年厭食癥治愈率約50%-70%。

但我們也不用過于悲觀。這些年我接了200個左右案例，有不少糟糕的病人最后找到屬于自己的健康生活。在他們抗爭疾病的過程中，生命的韌性和復原力令人折服。

前面提到的小林最后也找到了自己的人生。經過三年的治療，小林目前已經快要恢復正常，去英國學環境設計與工程學，希望能夠改變周圍環境對人的影響，更人性化更治愈生活。

以下是她治療日志的最后一段：

它(足夠瘦的身體)就像灰姑娘午夜的一件禮服，存在時限，會消失，我不能面對它消失后變回灰姑娘的自己。當我把一切的榮耀和美好都歸于這件“衣服”的時候，我就再也不能放下它，我也再不能看見自己。

我把自己固定住了，限制住了，不再發展了，不再成長了。

如今，我在努力配合治療，體重已快接近健康。

我總是告訴自己，這件“衣服”困住的是我的生活，它該走了。