大城市專家批評(píng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的治療方式是“不負(fù)責(zé)任的錯(cuò)誤行為”，認(rèn)為“四件套”過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴。但在部分鄉(xiāng)村醫(yī)生看來(lái)，這些專家的建議“不接地氣”，村醫(yī)沒(méi)有充足的醫(yī)療資源，“四件套”是治療新冠的最后一道防線。

連日來(lái)，圍繞新冠病毒感染后的治療方案，大城市、大醫(yī)院的專家們和鄉(xiāng)村醫(yī)生們之間正在引發(fā)一場(chǎng)“大論戰(zhàn)”。

公立大醫(yī)院的醫(yī)生們普遍認(rèn)為，治療新冠要規(guī)范，要對(duì)癥下藥。無(wú)癥狀感染者不吃藥;輕癥患者多休息，即便不用藥大多數(shù)人也能自愈;如果癥狀較嚴(yán)重，則需要服用針對(duì)新冠的抗病毒藥，以及選擇緩解癥狀的藥。在他們看來(lái)，用藥是一門(mén)學(xué)問(wèn)，需要綜合考慮病史、藥物之間的相互作用、病程和毒副作用等因素。如非必要，不使用抗生素和激素。

與之形成對(duì)比的是，在一些私人診所和鄉(xiāng)村醫(yī)生處，“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的“四件套”成為新冠治療的主流方式。一些村醫(yī)會(huì)在詢問(wèn)病癥后，為患者輸液或打退燒針，開(kāi)具的藥品種類很多、很雜，一般包括抗生素、退燒藥、感冒藥、維生素和中成藥等等。有人看到，在一張長(zhǎng)寬不到10厘米的方塊紙上，有的村醫(yī)放上12粒藥，讓患者一次性地服下。

面對(duì)不同地域、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的治療差異，大城市的醫(yī)療專家批評(píng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的治療方式是“不負(fù)責(zé)任的錯(cuò)誤行為”，認(rèn)為“四件套”的治療方式不分人群和病情，不顧激素和抗生素濫用的危害，過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴。

但在部分鄉(xiāng)村醫(yī)生看來(lái)，專家們的建議“不接地氣”，村醫(yī)沒(méi)有充足的醫(yī)療資源，也沒(méi)有診療新冠患者的經(jīng)驗(yàn)，輸液、打針和抗生素能幫助病人快速緩解癥狀。也有新冠患者現(xiàn)身說(shuō)法，后悔自己沒(méi)盡早使用“四件套”，直到進(jìn)展為肺部感染后，感嘆“村醫(yī)的實(shí)踐遠(yuǎn)比專家的理論好用”。

01

“四件套”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村盛行已久

“醫(yī)學(xué)界”從多名鄉(xiāng)村醫(yī)生和患者處了解到，“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的治療方案在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和私人診所中，應(yīng)用較為普遍，特別是對(duì)于發(fā)熱患者，使用抗生素和激素治療，幾乎是部分鄉(xiāng)村醫(yī)生必用的選項(xiàng)。

據(jù)悉，“四件套”中的抗病毒藥物多為利巴韋林;抗生素主要用于治療上呼吸道癥狀，例如選用頭孢等;激素大多使用的是地塞米松注射液;退燒藥則常用安乃近、撲熱息痛等。

山東某縣的一名村醫(yī)告訴“醫(yī)學(xué)界”，即便沒(méi)有抗原和核酸來(lái)確定患者是否新冠陽(yáng)性，但只要有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，診所都會(huì)給予輸液、打退燒針或吃藥等治療。

該村醫(yī)表示，輸液或肌肉注射是自己長(zhǎng)期使用的治療方式，能夠在較短時(shí)間內(nèi)緩解患者的高熱、頭疼等癥狀，老百姓的接受度也較高。在他的治療方案中，抗生素和激素占有重要地位。

實(shí)際問(wèn)診中，他會(huì)根據(jù)患者對(duì)癥狀的描述和既往病史，選擇對(duì)應(yīng)的治療方式。對(duì)于發(fā)熱超過(guò)38.5度、無(wú)藥物過(guò)敏和基礎(chǔ)病史的患者，他會(huì)盡早輸液或打地塞米松，并開(kāi)具一些輔助治療的藥物，他較長(zhǎng)使用的是抗生素阿莫西林和清熱去火的中成藥。

如果患者體溫只是38度左右，該村醫(yī)一般推薦患者吃藥治療。在其向“醫(yī)學(xué)界”展示的常用藥品中，羅紅霉素、洛索洛芬鈉片、復(fù)方氨酚烷胺膠囊或安乃近的組合較為普遍。通常，一包藥有8粒左右藥片，患者按要求·每日服用3次，連續(xù)服用三天。

當(dāng)?shù)匦鹿诨颊呒ぴ龊螅罅堪l(fā)熱病人涌進(jìn)了診所，這名村醫(yī)也隨之調(diào)整了治療策略：高燒和癥狀明顯的患者，直接輸液治療。對(duì)于青壯年和低燒的患者，他會(huì)提前一天準(zhǔn)備好上百包藥品，以打肌肉針和開(kāi)口服藥的形式治療。不變的是，無(wú)論是輸液或吃藥，處方里都含有抗生素或激素。

另一名河南省南陽(yáng)市某縣區(qū)的診所醫(yī)生也向“醫(yī)學(xué)界”表示，近期前來(lái)就診的發(fā)熱患者激增，幾乎都是高燒、咳嗽、咽痛等相似的癥狀。在他的方案中，多數(shù)患者都采用了輸液和打退燒針、開(kāi)消炎藥的方式治療，因?yàn)?ldquo;起效快，患者能夠早日擺脫身體不適和擔(dān)憂情緒”。

對(duì)于抗生素和激素的使用禁忌與合理劑量，上述兩名醫(yī)生均表示，自己也有一定的了解，因此會(huì)建議部分兒童和危重癥老人盡早去縣城醫(yī)院治療，因?yàn)檫@些人超出了診所的能力范圍。其中一位醫(yī)生解釋稱，“一旦有人在診所出現(xiàn)意外，誰(shuí)也說(shuō)不清，所以一般不會(huì)收治特別嚴(yán)重的患者，對(duì)于多數(shù)癥狀輕微的患者，輸液和打針治不會(huì)有什么大問(wèn)題。”

除了一些鄉(xiāng)村醫(yī)生熱衷于使用“四件套”的治療方案外，實(shí)際上有的患者也會(huì)在出現(xiàn)癥狀后，主動(dòng)向醫(yī)生提出這一要求。一名生活在河南省周口市太康縣的居民告訴“醫(yī)學(xué)界”，他在發(fā)熱后的第一天便自行服用了一片布洛芬，但癥狀沒(méi)有得到有效緩解，他把原因歸結(jié)為“藥量太小”。

次日，他去縣城的一家衛(wèi)生院，排了近一小時(shí)隊(duì)才掛上了吊瓶，為防止癥狀反復(fù)和家人感染，他還特地在衛(wèi)生院買(mǎi)了藥，其中包含抗生素頭孢地尼、激素甲潑尼龍、退燒藥安乃近和雷貝拉唑。

“我們這邊從小就是這么治的，發(fā)燒了去診所輸液或者直接打退燒針，再吃一點(diǎn)消炎藥，一兩天就好了，也沒(méi)見(jiàn)有什么副作用。”在他看來(lái)，“四件套”比單純吃一種藥更管用，他認(rèn)為，“只要能治病的醫(yī)生就是好醫(yī)生。”

02

質(zhì)疑聲不斷，為何卻“療效顯著”?

村醫(yī)“四件套”最近走紅網(wǎng)絡(luò)后，一些聲音認(rèn)為，“農(nóng)村赤腳醫(yī)生”借此打了一場(chǎng)“翻身仗”，正規(guī)大醫(yī)院都治不好的病，被赤腳醫(yī)生輕松解決了，這是“亂拳打死老師傅”。

與此同時(shí)，也有多位專家公開(kāi)指出，如果不區(qū)分新冠患者的病情，一上來(lái)就用“抗生素+激素+普通抗病毒藥”，風(fēng)險(xiǎn)極大，不能將這種錯(cuò)誤做法推而廣之。

一個(gè)不被大城市醫(yī)生認(rèn)可的治療方案，為何患者卻普遍反映“療效顯著”?對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰告訴“醫(yī)學(xué)界”，“四件套”的治療方案的確覆蓋了很多患者，但真正起作用的可能只是其中一、兩種藥。

“例如，大部分新冠患者使用糖皮質(zhì)激素有效，少部分有細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染的患者使用抗生素有效，再加上還有退燒藥，所以見(jiàn)效迅速。”在胡必杰看來(lái)，這一治療組合被稱為“赤腳醫(yī)生常用方法”，但從科學(xué)用藥的角度看，并不合適。

以糖皮質(zhì)激素類藥物為例，它被廣泛應(yīng)用于抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等用途，在新冠肺炎的治療中，主要是用來(lái)抑制體內(nèi)的過(guò)度炎癥反應(yīng)。胡必杰介紹，新冠肺炎是一種自限性疾病，當(dāng)人體內(nèi)病毒載量過(guò)多，機(jī)體免疫系統(tǒng)會(huì)被激活，從而去攻擊病毒。

然而，若炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)多，這套免疫調(diào)節(jié)機(jī)制“失控”，就會(huì)在攻擊病毒的同時(shí)，也殺害自身的組織器官，造成過(guò)度炎癥反應(yīng)，甚至?xí)斐扇梭w的衰竭和死亡，而糖皮質(zhì)激素類藥物的作用恰好是通過(guò)抑制免疫，從而避免過(guò)度炎癥反應(yīng)，就能有效地緩解癥狀。

但問(wèn)題在于，免疫被抑制住了，一系列麻煩會(huì)接踵而來(lái)。“免疫被抑制，病毒數(shù)量就會(huì)增加，不利于清除病原體，如果是細(xì)菌感染時(shí)使用激素，還有可能會(huì)加重肺部感染和產(chǎn)生一系列毒副作用。”胡必杰反對(duì)不分青紅皂白就用激素的治療方式。

但面對(duì)新冠病毒這一全新的病原體，胡必杰同時(shí)指出，激素確實(shí)可以在臨床治療中發(fā)揮作用。基于循證醫(yī)學(xué)，對(duì)于有進(jìn)展為重型和危重型高危因素的患者，如果早期小劑量、短程使用激素，能減少重癥肺炎的發(fā)生幾率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。這一方案也被寫(xiě)進(jìn)了上海市新冠病毒基層診治規(guī)范中，但具體使用人群和用量均有講究。

胡必杰介紹，目前正規(guī)醫(yī)院在治療新冠患者時(shí)，會(huì)要求醫(yī)生準(zhǔn)確衡量激素的使用條件，也有一些年輕醫(yī)生識(shí)別不出或是不敢輕易使用激素，所以治療效果看上去沒(méi)有村醫(yī)顯著，但其實(shí)是在最大限度地避免藥物濫用，減少毒副作用的發(fā)生概率。

早在非典時(shí)期，為了搶救生命，激素類藥物曾被大量用于緊急治療，激素的副作用也曾導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)股骨頭壞死和肺部繼發(fā)真菌感染等多種并發(fā)癥。胡必杰認(rèn)為，雖然當(dāng)下使用激素的情況比較普遍，但不太可能再發(fā)生類似“非典后遺癥”那種情況了。

“治療SARS時(shí)存在認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題，臨床上存在激素使用劑量太大、時(shí)間太長(zhǎng)的情況。現(xiàn)在大家達(dá)成共識(shí)，只需要短期、小劑量使用激素，就能把過(guò)度炎癥反應(yīng)控制住，據(jù)我所知，基層鄉(xiāng)村醫(yī)生是優(yōu)先考慮病人的感受，如果能做到短期、小劑量使用，副作用也會(huì)減少很多。”胡必杰說(shuō)。

如果沒(méi)有明確的細(xì)菌感染，他也不主張大面積使用抗生素。《柳葉刀》雜志2022年初發(fā)布了一項(xiàng)迄今對(duì)抗生素耐藥性全球影響最全面的分析，該研究估計(jì)，2019年抗生素耐藥菌感染直接導(dǎo)致127萬(wàn)人死亡，間接導(dǎo)致495萬(wàn)人死亡。

“如果病原體診斷不清，盲目使用抗生素，除了增加醫(yī)療費(fèi)用外，還會(huì)增加患者肝腎毒性反應(yīng)，并且誘導(dǎo)耐藥等，所以合理使用抗生素的前提，就是要強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)診斷。”胡必杰表示，“四件套”過(guò)于簡(jiǎn)單化，而實(shí)際臨床診療要復(fù)雜得多，他建議鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)整一下治療方案，提高治療的精準(zhǔn)性。

03

村醫(yī)也有現(xiàn)實(shí)困境

對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，使用“四件套”有時(shí)候也是無(wú)奈之舉。

李東磊(化名)是河南豫北的鄉(xiāng)村醫(yī)生，兩年前剛調(diào)往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，愛(ài)人至今仍在村衛(wèi)生室工作。他告訴“醫(yī)學(xué)界”，隨著感染人數(shù)激增，他們近期最常使用的藥物組合是“利巴韋林+頭孢類+地塞米松+布洛芬”，其中多數(shù)是注射劑。

作為有著多年臨床經(jīng)驗(yàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，李東磊也知道不能盲目輸液。據(jù)他介紹，從醫(yī)院門(mén)診取消輸液，到基層限制輸液，如今村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站想要開(kāi)展輸液服務(wù)，必須獲得靜脈輸液資質(zhì)。

“資質(zhì)獲取是有門(mén)檻的，例如配備搶救藥品和設(shè)備等，具備預(yù)防和處理輸液反應(yīng)的救護(hù)措施和急救能力，還要學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定和注意事項(xiàng)。”李東磊說(shuō)，但現(xiàn)實(shí)要復(fù)雜得多，“比如當(dāng)你看著一個(gè)高燒39.6℃的孩子在你面前抽搐而無(wú)藥可服的時(shí)候，你不會(huì)首先考慮抗生素和激素的副作用，那個(gè)時(shí)候救命是主要的。”

他還表示，“這里不討論治療方式是否絕對(duì)正確了。當(dāng)面對(duì)敵人沖來(lái)時(shí)，你有沖鋒槍肯定是用沖鋒槍，沒(méi)有沖鋒槍那手槍行不行?也行，甚至實(shí)在沒(méi)辦法拿著磚頭也得上啊!”

李東磊回憶，當(dāng)?shù)馗腥救藬?shù)激增后，衛(wèi)生院曾經(jīng)歷過(guò)缺藥的窘境，而他能做的，是根據(jù)自己的存貨，合理分配給有需要的患者。對(duì)他來(lái)說(shuō)，抗生素和激素是最后一道治療防線，大多數(shù)患者在使用后會(huì)快速緩解新冠癥。

“比如利巴韋林注射液還剩幾盒的時(shí)候，我得考慮為后面高燒不退的患者留幾支，那可能輸Vc也管用，甚至采用放血療法。”他還提到，很多患者會(huì)主動(dòng)要求輸液治療，但受限于醫(yī)療資源，最終還是留給了39.5℃以上的高燒人群。

在經(jīng)歷了10天左右的嚴(yán)重缺藥期后，現(xiàn)如今，在李東磊的診室里，輸液慢慢減少了，甚至有時(shí)候一天之內(nèi)都無(wú)人輸液，他說(shuō)，“我相信每個(gè)醫(yī)生都有自己的從業(yè)準(zhǔn)則，也明白輸液的優(yōu)缺點(diǎn)，大家還是會(huì)衡量這件事的。”

針對(duì)“四件套”的喧囂與爭(zhēng)議，包括李東磊在內(nèi)的多名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生均承認(rèn)，這一方案確有不合理之處，但他們沒(méi)有治療新冠的豐富經(jīng)驗(yàn)，如果治療措施少了，又會(huì)擔(dān)心發(fā)生漏診、誤診等情況，所以只能一邊治療，一邊總結(jié)、完善。

一位河南鄭州市社區(qū)醫(yī)院主任告訴“醫(yī)學(xué)界”，對(duì)一些合并肺炎的非重癥患者，他們都會(huì)用激素治療，并且在一入院時(shí)就用。從效果上看，病程明顯縮短，治愈率也有所提高。

他說(shuō)，社區(qū)醫(yī)院內(nèi)部也討論過(guò)“老年人是否要有必要盡早用激素”，不乏有反對(duì)者提出，激素的副作用大，大醫(yī)院的專家很少用。但在現(xiàn)實(shí)面前，他們最終還是達(dá)成一致，認(rèn)為如果不全方位用藥，患者更容易轉(zhuǎn)為重癥，“病人命就沒(méi)了，還考慮什么并發(fā)癥?”

另一方面，這也迎合了很多患者的看病觀念。一位雙肺感染的患者反問(wèn)，“誰(shuí)都知道是藥三分毒，可是能怎么辦呢?我們身邊沒(méi)有專家，也沒(méi)有大醫(yī)院，不敢硬扛，怕白肺，怕基礎(chǔ)病，更怕死!”