1月6日下午，根據(jù)新冠病毒感染乙類乙管及疫情防控措施優(yōu)化調(diào)整相關(guān)要求，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥局綜合司聯(lián)合發(fā)布了《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》。

國家衛(wèi)健委的通知指出，2022年以來，新型冠狀病毒奧密克戎變異株逐漸成為絕對優(yōu)勢流行株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，但致病力明顯減弱。為進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范做好新型冠狀病毒感染診療工作，國家衛(wèi)健委組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》。

與2022年3月中旬發(fā)布的第九版診療方案相比，多位醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，新版方案更接近當(dāng)前的診療實(shí)際;在新冠病毒感染自1月8日起從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”之后，第十版的診療方案也順勢調(diào)整了一些要求，讓醫(yī)療系統(tǒng)能夠按照統(tǒng)一的規(guī)定開展診療工作。

大于65歲，未全程接種疫苗納入高危人群

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心首席專家蔡衛(wèi)平告訴《中國新聞周刊》，新版的一些調(diào)整更加符合臨床實(shí)際。

比如，第九版中寫道，感染者的潛伏期為1～14天，多為3～7天。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主，部分患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、腹瀉等。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥。

而第十版修訂為，感染者潛伏期多為2～4天。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過3天;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉等。重癥患者多在發(fā)病5～7天后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥。

“這些臨床特點(diǎn)描述的改變，更接近目前大家感受到的癥狀。”蔡衛(wèi)平指出，而且，新版診療方案強(qiáng)調(diào)熱程多不超過3天，重癥患者多在5～7天出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，之前認(rèn)為是一周以后。這樣更加準(zhǔn)確的描述，有助于基層醫(yī)療工作者及時警惕高危人群，在早期發(fā)現(xiàn)重癥。

2022年12月26日，國家衛(wèi)健委宣布，將于2023年1月8日將新型冠狀病毒感染從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”，并將“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。《“乙類乙管”總體方案》明確提出，降級后的防疫目標(biāo)是“保健康、防重癥”。在第十版診療方案中，重癥、危重病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)警指標(biāo)出現(xiàn)了相應(yīng)的調(diào)整。

比如，在重型/危重型高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)上。此前第九版方案的判定標(biāo)準(zhǔn)為60歲以上老年人;與之相比，新方案將高危人群年齡下限由60歲提至65歲，并強(qiáng)調(diào)大于65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者。

與此同時，第十版方案將臨床分型由輕型、普通型、重型、危重型調(diào)整為輕型、中型、重型、危重型。國家衛(wèi)健委解讀指出，隨著病毒不斷變異，特別是奧密克戎毒株流行以來，病毒致病力逐漸減弱，疾病特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化，大多數(shù)感染者癥狀較輕，發(fā)生肺炎的比例大幅降低，因此結(jié)合臨床實(shí)際，以感染者病情嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)，對臨床分型進(jìn)行了調(diào)整。

第九版的診療方案將臨床癥狀輕微、影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)定義為輕型;具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)的則為普通型。而在最新版診療方案當(dāng)中，出現(xiàn)咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染為主的癥狀，則被分類為輕型，無需影像學(xué)的結(jié)果。

蔡衛(wèi)平指出，如今“輕”“中”“重”的區(qū)分更加符合人們的認(rèn)知習(xí)慣，此前的普通型會讓人不好理解。而且，更重要的是，之前輕型病例特別強(qiáng)調(diào)需要有影像學(xué)表現(xiàn)才能夠診斷。但是，當(dāng)大量人群感染時，比如一個城市有大量人感染，都需要去拍CT才能判斷是不是輕型顯然是不實(shí)際的，所以新診療方案取消了這一要求。

在治療手段上，最新版方案介紹了目前國內(nèi)批準(zhǔn)上市的3款抗病毒藥物。在Paxlovid基礎(chǔ)上，納入了阿茲夫定和莫諾拉韋膠囊。

莫諾拉韋是由默沙東公司研發(fā)的新冠口服藥，用于治療成人伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的輕至中度新冠患者，該藥物于2021年12月在美國獲得緊急使用授權(quán)，并于2022年12月30日在中國獲批附條件上市。阿茲夫定片由河南真實(shí)生物科技有限公司研發(fā)，于2022年7月25日，獲得應(yīng)急附條件批準(zhǔn)上市。

在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，蔡衛(wèi)平特別指出，一個很重要的變化，是增加新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是說，核酸陽性和抗原陽性都可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。他說，之前住院病人都需要做核酸檢測才能確診，但是現(xiàn)在會方便、快捷很多，只需對那些高度疑似感染而又無法用抗原檢測出來的病人開展核酸檢測。

現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)如何最大程度收治病人

在新冠疫情防控措施調(diào)整后，疫情應(yīng)對的重心從防感染改為防重癥，一系列關(guān)于院感、感染者隔離、流調(diào)的實(shí)踐都在發(fā)生變化。其實(shí)，蔡衛(wèi)平指出，在“新十條”之后，很多醫(yī)院在實(shí)踐當(dāng)中已經(jīng)對新冠病毒感染按照乙類管理了，只是診療方案還未及時跟上。

這次新的調(diào)整中，這方面的規(guī)定也有所體現(xiàn)。以院感為例，第九版診療方案要求，醫(yī)院嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)》的要求執(zhí)行院感防控。2021年9月8日發(fā)布的這一技術(shù)指南旨在最大限度降低感染發(fā)生。

過去，新冠病毒的院感防控是絕對的紅線。不過，在疫情轉(zhuǎn)向之后，上海某大型三甲醫(yī)院的院感科主任告訴《中國新聞周刊》，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)不把新冠的院內(nèi)傳播當(dāng)作院感事件，比起防感染，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的是如何最大程度收治病人。

“疫情防控政策調(diào)整后，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有接診新冠病毒感染病例的可能，我們在第十版診療方案中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，使感染防控措施更加科學(xué)精準(zhǔn)，更具針對性、可操作性。”國家衛(wèi)健委的解讀中寫道。最新版的診療方案在院感防控當(dāng)中列舉了四條，強(qiáng)調(diào)清潔、通風(fēng)、口罩佩戴等。

“有些醫(yī)院，像我們單位，進(jìn)入病房已經(jīng)不再需要穿防護(hù)服了，但是有些地方可能還按照原來的甲類管理執(zhí)行。現(xiàn)在這個文件出臺之后，意味著全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以按照這個標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行了。”蔡衛(wèi)平表示。

同樣地，最新版診療方案不再要求病例集中隔離收治、不再判定疑似病例。國家衛(wèi)健委指出，隨著乙類乙管措施的實(shí)施，新冠病毒感染者可根據(jù)病情救治需要選擇居家治療或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可收治新冠病毒感染者。為此，第十版方案因時因勢調(diào)整收治策略，不再要求病例集中隔離收治。

患者出院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。因?yàn)椴辉購?qiáng)化對感染者的隔離管理，國家衛(wèi)健委在解讀中指出，新冠病毒感染按乙類傳染病予以診斷治療，不再對感染者出院時核酸檢測結(jié)果提出要求。按照新方案，當(dāng)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24小時，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥等情況時，可考慮出院。

第十版和第九版方案都在抗病毒治療當(dāng)中提及了靜注COVID-19人免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿。但一位感染科醫(yī)生表示，“其實(shí)在國際上，包括在世界衛(wèi)生組織，像康復(fù)者恢復(fù)期血漿都已經(jīng)不推薦用來做治療了，但是我們的診療方案里到現(xiàn)在還保留著。”

對于單克隆抗體，也要一分為二來看。實(shí)際上，隨著病毒變異加快，單克隆抗體其實(shí)是滯后的，針對之前的病毒株開發(fā)的抗體藥物，用于新的突變株時，效果是非常差的，“就算是寫在了診療方案中，也要明確指出其對奧密克戎的有效性如何，給出循證證據(jù)。”他說。